Het oordeel van de verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige van het UWV

Geschreven door: A. Radumilo
Geplaatst op www.ojau.nl, 4 juni 2019

De laatste tijd lijkt het niet op te houden met de berichten over het UWV in het nieuws, vanwege allerlei fouten in beoordelingen of uitbetalingen. Ziek en arbeidsongeschikt zijn is voor niemand leuk. Een beoordeling door het UWV in verband hiermee wordt door veel mensen dan ook als niet prettig ervaren. Mensen zijn teleurgesteld als een verzekeringsarts weliswaar heeft geconcludeerd dat iemands mogelijkheden om het eigen werk te doen zijn beperkt als gevolg van een medische oorzaak , maar dat toch wordt geoordeeld dat zij de hele dag en 40 uur per week geacht worden te kunnen werken. Als er dan ook nog eens fouten worden gemaakt, dan is dit natuurlijk extra wrang. Het is namelijk maar de vraag wat dit dan betekent voor de beoordeling die iemand eerder heeft ondergaan. Hierdoor kan iemand wederom in een onzekere situatie komen te verkeren.

Onzekerheid kan al ontstaan bij de aanvraag van een WIA-uitkering. OJAU krijgt vaak vragen van mensen over wat zij nou kunnen verwachten rondom een beoordeling voor een WIA-uitkering. Ze hebben van anderen al vernomen dat het een zenuwslopende procedure is. Maar hoe zo’n beoordeling precies in z’n werk gaat, weet niet iedereen.

Vanwege de onduidelijkheid die hierover bestaat, is het tijd om deze onduidelijkheid om te zetten in duidelijkheid. OJAU probeert dit in het kort uit te leggen voor de WIA-uitkering die iemand kan aanvragen na 104 weken ziekte van het eigen werk.

Dus, bent u reeds twee jaar ziek van uw werk en staat u op het punt om een WIA-uitkering aan te vragen? Lees dan vooral verder zodat u weet wat u kunt verwachten. Overigens, als het gaat om een eerstejaars Ziektewet-beoordeling, verloopt de beoordeling nagenoeg hetzelfde. De beoordeling bestaat eerst uit een gesprek met de verzekeringsarts en daarna met de arbeidsdeskundige.

De verzekeringsarts

De verzekeringsarts beoordeelt uw gezondheid, uw klachten en wat u nog wèl kunt doen. Hij gebruikt daarbij een zogenaamde ‘functionele mogelijkhedenlijst’ (FML). Op deze lijst staan zes onderdelen waarop u wordt beoordeeld, namelijk: persoonlijk functioneren, sociaal functioneren, aanpassing aan fysieke omgevingseisen (de werkplek) dynamische handelen (bewegen), statische houdingen (zitten en staan) en werktijden.

U wordt opgeroepen voor een gesprek waarin de verzekeringsarts u vragen gaat stellen over deze onderwerpen. Mogelijk zal hij ook enkele testjes met u doen. Denk aan buigen, tillen, hurken, duwen, en dergelijken. De verzekeringsarts betrekt medische gegevens van de huisarts en specialisten wel in zijn oordeelsvorming, maar die gegevens zijn niet leidend. De verzekeringsarts zal uw situatie vergelijken met een ‘’gezond’’ persoon. Ook beoordeelt de verzekeringsarts uw kansen op herstel. Indien de arts van mening is dat er nog mogelijkheden zijn voor u om te herstellen en uiteindelijk weer te werken, dan zal ook een gesprek met een arbeidsdeskundige plaatsvinden.

De arbeidsdeskundige

Nadat de verzekeringsarts alle mogelijkheden heeft vastgelegd in een FML en heeft aangegeven waar zoal rekening mee moet worden gehouden in een eventuele (aangepaste) baan, gaat de arbeidsdeskundige uw arbeidsongeschiktheidspercentage berekenen.

De hoogte van uw arbeidsongeschiktheid wordt door het UWV uitgedrukt in procenten. Dit wordt berekend aan de hand van de volgende formule:

(Maatmanloon – restverdiencapaciteit) / maatmanloon * 100% = arbeidsongeschiktheidspercentage

Het maatmanloon is het loon wat u verdiende op de laatste dag voordat u ziek werd. Het werk wat u uitvoerde bij uw werkgever voordat u ziek werd, wordt ook wel de bedongen/maatgevende arbeid genoemd. Het UWV kan uw gegevens bij uw werkgever opvragen.

De restverdiencapaciteit kan worden berekend aan de hand van de theoretische verdiencapaciteit. Bij het berekenen van die laatste gaat de arbeidsdeskundige drie functies (beroepen) met bijbehorend loon zoeken waar u, gezien uw krachten en bekwaamheden, toe in staat bent. Dit wordt ook wel gangbare arbeid genoemd.

Bij het vinden van deze functies wordt rekening gehouden met de FML van de verzekeringsarts, maar ook met uw opleidingsniveau, arbeids- en uitkeringsverleden en vaardigheden, zoals taalvaardigheid, typvaardigheid en rijvaardigheid. Het middelste loon van de drie functies is de theoretische verdiencapaciteit. Deze functies worden gevonden via het Claimbeoordelingssysteem (CBBS), waarin alle in Nederland bestaande functies bijgehouden worden met de bijbehorende taken en werkomstandigheden.

Indien u tijdens uw ziekte aan het werk bent, dan wordt ook gekeken naar wat u op dit moment in de praktijk aan inkomsten hebt uit uw eigen of ander aangepast werk. Dit bedrag wordt ook wel de praktische verdiencapaciteit genoemd. Wanneer de praktische verdiencapaciteit hoger is dan de theoretische, dan is de praktische verdiencapaciteit leidend voor de bepaling van de restverdiencapaciteit en daarmee ook voor het bepalen van het arbeidsongeschiktheidspercentage.

Als de praktische verdiencapaciteit lager is dan de theoretische, dan is de theoretische leidend. Als er geen drie functies gevonden kunnen worden, dan bent u volledig arbeidsongeschikt.

Het kan nogal verwarrend zijn, al die termen en berekeningen. Daarom hebben wij het in deze PDF voor u in beeld gebracht: Berekening AO-percentage

Nadat de arbeidsdeskundige klaar is met zijn oordeel, dan zal een beoordelaar van het UWV het eindoordeel in een beslissing vervatten en, indien u arbeidsongeschikt bent verklaard, de hoogte van uw uitkering meedelen.

Niet eens met de beslissing van het UWV?

Indien u het niet eens bent met de beslissing, dan kunt u bezwaar aantekenen bij het UWV. Een verzekeringsarts en arbeidsdeskundige in bezwaar gaan dan opnieuw bekijken of de primaire verzekeringsarts en arbeidsdeskundige de beoordeling goed hebben verricht. Het kan zijn dat u dus weer opnieuw wordt opgeroepen voor een gesprek. Dit wordt formeel een ‘hoorzitting’ genoemd. Het advies is om iemand mee te nemen naar deze hoorzitting, omdat er tijdens zo’n gesprek best veel op uw af kan komen. Het inschakelen van een jurist is voor dit soort zaken geen overbodige luxe. Die kan met u meegaan naar de hoorzitting. U kunt het gesprek ook opnemen.

Als het UWV uw bezwaarschrift heeft behandeld en u bent het niet eens bent met de beslissing op bezwaar, dan kunt u in beroep bij de rechter. De rechter zal oordelen of de heroverweging in bezwaar zorgvuldig is geschied en de beslissing over de mate van uw arbeidsongeschiktheid op juiste wijze tot stand is gekomen. Wanneer de rechter oordeelt dat de FML opnieuw moet worden vastgesteld of moet worden aangepast, bijvoorbeeld omdat niet voldoende rekening is gehouden met bepaalde beperkingen, dan wordt het arbeidsdeskundige oordeel ook opnieuw gedaan. Het oordeel van de arbeidsdeskundige is namelijk gebaseerd op het rapport van de verzekeringsarts. Het is anders als de verzekeringsarts oordeelt dat u geen benutbare mogelijkheden heeft.

Uit de rechtspraak blijkt overigens dat de rechter het oordeel van de verzekeringsarts en/of arbeidsdeskundige meestal volgt. Alleen in bijzondere situaties oordeelt de rechter dat het oordeel opnieuw moet. Niettemin is het altijd goed om een jurist te raadplegen die u kan vertellen of het zinvol is om rechtsmiddelen aan te wenden. Want zoals we hebben gezien, het UWV maakt heel veel fouten.

Wijziging in uw gezondheid

Als uw gezondheid verbetert of verslechtert, kan dat invloed hebben op uw mogelijkheden om te werken. U bent daarom verplicht dit altijd aan het UWV door te geven. Ook kunt u verzoeken om een herbeoordeling. Het UWV zal nagaan of er sprake is van toegenomen arbeidsongeschiktheid en of deze leidt tot een hogere arbeidsongeschiktheidsuitkering. Daarbij kan het verschil maken of de toename van de arbeidsongeschiktheid wordt veroorzaakt door dezelfde oorzaak als uw oorspronkelijke arbeidsongeschiktheid, of door een andere oorzaak. Ook de mate van uw arbeidsongeschiktheid en de datum waarop uw uitkering is vastgesteld, herzien, ingetrokken of geweigerd, is van belang. Bij een WGA-uitkering kan ook nog een rol spelen wat u feitelijk verdient.

Wegvallen praktische verdiencapaciteit

Stel u voor dat de arbeidsdeskundige uw theoretische verdiencapaciteit had vastgesteld op € 1.000. Uw praktische verdiencapaciteit was € 1.250, omdat u bij uw werkgever aangepast werk kon verrichten. Bij de arbeidsdeskundige beoordeling is dan uitgegaan van de ‘praktische verdiencapaciteit’.

Als uw gedeeltelijke baan onverhoopt wegvalt maar uw klachten zijn niet toegenomen, kan het evengoed zijn dat er een herbeoordeling van uw arbeidsongeschiktheidspercentage op basis van een arbeidsdeskundig onderzoek kan worden aangevraagd. Uw praktische verdiencapaciteit is namelijk weggevallen, en alleen de theoretische verdiencapaciteit blijft nog over. De arbeidsdeskundige zal onderzoeken of met deze nieuwe feiten en omstandigheden de theoretische verdiencapaciteit opnieuw vastgesteld moet worden.

Het is wellicht goed om eerst zelf een berekening te maken waarbij u uitgaat van uw maatmanloon en de huidige theoretische verdiencapaciteit voordat u het UWV benadert. Wilt u hier hulp bij? Dan kunnen wij u adviseren. Ook kunnen er namelijk nog andere omstandigheden zijn die ertoe nopen om eerst advies in te winnen bij iemand die onafhankelijk is van het UWV.

Duurbelastbaarheid in arbeid

Het probleem bij het beoordelen van uw arbeidsongeschiktheidspercentage aan de hand van uw theoretische verdiencapaciteit, is dat het gebaseerd is op “theorie”. We zien in de praktijk dat het lang niet altijd haalbaar is. Denk aan bepaalde functies die weliswaar niet al te belastend zijn tijdens het werk zelf, maar dat een ziek persoon wel geacht wordt tenminste 8 uur per dag en 40 uur te kunnen werken. De verzekeringsarts vindt dat er dan geen beperking in de duurbelastbaarheid van het werk hoeft te worden aangenomen. De beoordeling van de duurbelastbaarheid richt zich op het aantal uren per dag waarop iemand belastbaar is. Echter, 8 uur per dag en 40 uur per week werken kan voor veel mensen die ziek zijn gewoonweg teveel zijn, ook al willen ze gerust werken. Werkt dit stimulerend? Hier zullen we zeker nog eens in een ander blogartikel op ingaan. Dus houd ons in de gaten!

Nog vragen over dit artikel of juridisch advies nodig? U kunt contact opnemen via het contactformulier.

Lees meer OJAU's juri-schrijfsels:

Verzamelpagina